Analyse des causes profondes


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Analyse des causes profondes - version courte

Étude de la raison originale pour non-conformité à un processus. Lorsque la cause est retirée ou corrigée, la non-conformité seront éliminés.


Analyse des causes profondes - version longue

Analyse des causes profondes est toute approche structurée pour l'identification des facteurs qui ont abouti à la nature, l'ampleur, l'emplacement et le moment des résultats nocifs (conséquences) d'une ou plusieurs des événements passés afin d'identifier quels sont les comportements, actions, inactions, ou conditions doivent être changées pour éviter la répétition des mêmes résultats néfastes et d'identifier les leçons à tirer de promouvoir la réalisation de meilleures conséquences.

La pratique de la RCA est fondée sur la conviction que les problèmes sont mieux résolus en essayant de répondre, de corriger ou d'éliminer les causes profondes, plutôt que de simplement traiter les symptômes immédiatement évidente. En dirigeant les mesures correctives aux causes profondes, il est plus probable que se reproduise problème sera évité. Cependant, il est reconnu que la prévention complète de la récidive par une action corrective n'est pas toujours possible. Inversement, il peut y avoir plusieurs mesures efficaces (méthodes) qui s'attaquent aux causes profondes d'un problème. Ainsi, RCA est souvent considéré comme un processus itératif, et est fréquemment considérée comme un outil d'amélioration continue.

RCA est généralement utilisé comme une méthode réactive d'identifier l'événement (s) cause, révélant les problèmes et les résoudre. L'analyse se fait après un événement s'est produit. Aperçus en RCA, il peut être utile comme méthode pro-active. Dans ce cas, RCA peut être utilisée pour prévoir ou prédire des événements probables avant même qu'ils ne surviennent. Alors que l'on suit l'autre, RCA est un processus complètement distincts pour la gestion des incidents.

Analyse des causes profondes n'est pas une méthode unique, bien définie, il ya beaucoup de différents outils, les processus et philosophies pour effectuer des analyses RCA. Cependant, plusieurs approches très-larges ou «écoles» peuvent être identifiés par leur approche de base ou dans un domaine d'origine: sécurité basée, fondée sur la production, basée sur les processus, basé sur l'échec, et basée sur les systèmes.

* Sécurité basée sur RCA descend dans les domaines de l'analyse des accidents et la sécurité et la santé.

* Production à base RCA a ses origines dans le domaine du contrôle de qualité pour la fabrication industrielle.

* Processus de base de RCA est essentiellement un suivi sur la production basée sur RCA, mais avec une portée qui a été élargie pour inclure des processus d'affaires.

* Le non-RCA base est ancrée dans la pratique de l'analyse de défaillance comme étant employés dans l'ingénierie et la maintenance.

* Systèmes à base de RCA a émergé comme une fusion des écoles précédentes, ainsi que des idées prises dans des domaines tels que la gestion du changement, gestion des risques et analyse des systèmes.

Malgré les différentes approches entre les différentes écoles d'analyse des causes profondes, il ya quelques principes communs. Il est également possible de définir plusieurs processus généraux pour effectuer RCA.

Les principes généraux de l'analyse des causes

1. Le but principal de RCA est d'identifier les facteurs qui ont abouti à la nature, l'ampleur, l'emplacement et le moment des résultats néfastes (les conséquences) d'une ou plusieurs des événements passés afin d'identifier quels sont les comportements, actions, inactions ou conditions doivent être changées pour éviter la répétition des mêmes résultats néfastes et d'identifier les leçons à tirer de promouvoir la réalisation de meilleures conséquences. («Succès» est définie comme la prévention quasi-certain de récidive).

2. Pour être efficace, RCA doit être effectué systématiquement, généralement dans le cadre d'une enquête, des conclusions et des causes fondamentales identifiées étayée par des preuves documentées. Habituellement, un effort d'équipe est nécessaire.

3. Il peut y avoir plus d'une cause racine pour un événement ou un problème, la partie difficile est la démonstration de la persistance et le maintien de l'effort nécessaire pour les développer.

4. Le but d'identifier toutes les solutions à un problème consiste à prévenir la récidive au moindre coût dans la manière la plus simple. Si il ya des alternatives qui sont tout aussi efficaces, alors la méthode du coût le plus bas ou plus simple est préférable.

5. Les causes profondes identifiées dépendra de la manière dont le problème ou un événement est défini. Les énoncés de problème efficace et descriptions d'événements (comme les échecs, par exemple) sont utiles, voire nécessaires.

6. Pour être efficace, l'analyse devrait établir une séquence d'événements ou de chronologie pour comprendre les relations entre contributif (causalité) des facteurs, des causes profondes (s) et le problème défini ou d'un événement pour éviter à l'avenir.

7. Analyse des causes profondes peut aider à transformer une culture réactive (qui réagit aux problèmes) dans une culture tournée vers l'avenir qui résout les problèmes avant qu'ils ne surviennent ou s'aggravent. Plus important encore, il réduit la fréquence des problèmes survenant au cours du temps dans l'environnement où le processus RCA est utilisé.

8. RCA est une menace pour de nombreuses cultures et environnements. Menaces pour les cultures se rencontrent souvent des résistances. Il peut y avoir d'autres formes d'appui à la gestion nécessaires pour atteindre l'efficacité et le succès de RCA. Par exemple, un «non-afflictive" politique à l'égard des identifiants problème peut être nécessaire.

Processus général d'effectuer et de documenter une action corrective RCA à base

La cause profonde est secondaire à l'objectif de prévention, mais sans connaître la cause, nous ne pouvons pas déterminer ce qu'est une action efficace pour le problème correctives seront définies.

1. Définir le problème ou de décrire l'événement factuel. Inclure les attributs qualitatifs et quantitatifs (propriétés) des résultats néfastes. Cela comprend généralement précisant la nature, l'ampleur, les emplacements et les horaires.

2. Recueillir des données et des preuves, que le long de classer une chronologie des événements à l'échec final ou de crise. Pour chaque comportement, l'état, l'action et l'inaction de spécifier dans la «timeline» ce qui aurait été quand il diffère de l'effectif.

3. Demander «pourquoi» et d'identifier les causes associées à chaque étape de la séquence vers le problème défini ou un événement. «Pourquoi» est pris pour signifier «Quels étaient les facteurs qui ont directement conduit à l'effet?"

4. Classer les causes dans les facteurs de causalité qui se rapportent à un événement de la séquence, et les causes profondes, que si elle est appliquée peut être accepté d'avoir interrompu cette étape de la chaîne de la séquence.

5. S'il ya plusieurs causes, ce qui est souvent le cas, révéler ces clairement pour la sélection optimale tard. identifier tous les autres facteurs nocifs qui ont rang égal ou mieux d'être appelé «causes profondes».

6. Identifier les actions correctives (s) qui sera avec certitude prévenir la récurrence de chaque effet néfaste, y compris les résultats et les facteurs. Vérifiez que chaque action corrective, si elle est pré-mise en œuvre avant l'événement, ont réduit ou empêché spécifiques des effets néfastes.

7. Identifier des solutions que l'efficacité, prévenir la récidive avec une certitude raisonnable en accord avec le consensus du groupe, sont sous votre contrôle, répondre à vos buts et objectifs et ne causent pas d'introduire d'autres nouvelles, des problèmes imprévus.

8. Mettre en œuvre la correction racines recommandées cause (s).

9. Assurer l'efficacité en observant les solutions recommandation en œuvre.

10. D'autres méthodologies pour la résolution de problèmes et d'éviter les problèmes peuvent être utiles.

11. Identifier et traiter les autres instances de chaque résultat nuisibles et des facteurs nocifs.


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